Kalp yetersizliği olan bir hastada çarpıntı, nefes darlığı ve çabuk yorulma arttığında bunun nedeni yalnızca kalbin pompalama gücündeki azalma olmayabilir. Atriyal fibrilasyon (AF) adı verilen ritim bozukluğu da kalbin çalışmasını zorlaştırabilir. Üstelik bu iki hastalık birbirini besleyebilir: Kalp yetersizliği AF gelişmesini kolaylaştırırken, AF de kalp yetersizliği belirtilerini ağırlaştırabilir.
Bu nedenle uygun hastalarda atriyal fibrilasyon ablasyonu, yalnızca ritmi düzeltmeye yönelik bir işlem olarak değil, kalbin daha verimli çalışmasına yardımcı olabilecek bir tedavi seçeneği olarak değerlendirilir. Ancak her kalp yetersizliği hastası ablasyon için uygun değildir. Karar; hastanın şikâyetleri, kalbin kasılma gücü, AF’nin süresi, kalp kulakçıklarının yapısı ve eşlik eden hastalıklar birlikte değerlendirilerek verilmelidir.
Atriyal fibrilasyon kalp yetersizliğini nasıl etkiler?
Normalde kalbin üst odacıkları ve alt odacıkları düzenli bir sıra içinde çalışır. Atriyal fibrilasyonda ise kalbin üst odacıkları düzenli kasılmak yerine çok hızlı ve düzensiz elektriksel uyarılar üretir. Bunun sonucunda nabız düzensizleşebilir ve bazen gereğinden fazla hızlanabilir.
AF’nin kalp yetersizliği üzerindeki başlıca etkileri şunlardır:
- Kalbin dolması ve kanı ileriye pompalaması zorlaşabilir.
- Nabzın uzun süre hızlı seyretmesi kalp kasını zayıflatabilir.
- Nefes darlığı, halsizlik, çabuk yorulma ve efor kapasitesinde azalma görülebilir.
- Ayaklarda şişme ve vücutta sıvı birikimi artabilir.
- Kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış ihtiyacı artabilir.
Bazı hastalarda kalbin kasılma gücündeki düşüşün önemli nedeni doğrudan AF ve hızlı kalp atımıdır. Bu durum bazen ritme bağlı kalp kası zayıflaması veya taşikardiye bağlı kardiyomiyopati olarak adlandırılır. Uygun hastada normal ritmin kalıcı biçimde sağlanmasıyla kalbin pompalama gücünde belirgin toparlanma görülebilir.
AF ablasyonu nedir?
AF ablasyonu, atriyal fibrilasyonu başlatan veya sürdüren anormal elektriksel uyarıları kontrol altına almak amacıyla yapılan girişimsel bir ritim tedavisidir. İşlem çoğunlukla kasık toplardamarından ilerletilen ince kateterlerle gerçekleştirilir; açık kalp ameliyatı değildir.
Atriyal fibrilasyonu başlatan elektriksel uyarıların önemli bir bölümü, akciğer toplardamarlarının sol kulakçığa bağlandığı bölgelerden kaynaklanır. İşlemin temel amacı bu damarların çevresinde elektriksel izolasyon oluşturmaktır. Buna pulmoner ven izolasyonu denir.
İzolasyon için hastanın ve merkezin özelliklerine göre farklı enerji kaynakları kullanılabilir:
- Radyofrekans ablasyon
- Kriyoablasyon
- Atımlı alan ablasyonu (PFA)
Hangi yöntemin daha uygun olduğuna; AF’nin tipi, kalbin yapısı, daha önce işlem yapılıp yapılmadığı ve hekimin değerlendirmesiyle karar verilir.
Kalp yetersizliği olan hastalarda ablasyonun amacı nedir?
Kalp yetersizliği bulunan bir hastada ablasyonun amacı yalnızca çarpıntıyı gidermek değildir. Uygun hastalarda şu kazanımlar hedeflenebilir:
- AF ataklarının ve ritim bozukluğu yükünün azaltılması
- Nefes darlığı, halsizlik ve çabuk yorulmanın hafiflemesi
- Günlük efor kapasitesinin ve yaşam kalitesinin artması
- Kalbin pompalama gücünün iyileşmesi
- Kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatışların azalması
- Bazı hasta gruplarında uzun dönem klinik sonuçların iyileşmesi
Özellikle düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği bulunan uygun hastalarda kateter ablasyonunun önemi son yıllarda artmıştır. Güncel kılavuzlar, seçilmiş hastalarda ablasyonu güçlü bir tedavi seçeneği olarak kabul etmektedir. Bununla birlikte sonuçlar her hastada aynı değildir ve işlem kalp yetersizliği ilaçlarının yerine geçmez.
Kimler AF ablasyonu için daha uygun olabilir?
Aşağıdaki özelliklerden biri veya birkaçı bulunan hastalarda ablasyon daha güçlü biçimde gündeme gelebilir:
- AF nedeniyle çarpıntı, nefes darlığı veya efor kaybı yaşayanlar
- İlaç tedavisine rağmen AF atakları devam edenler
- Ritim ilaçlarını kullanamayan veya belirgin yan etki yaşayanlar
- Kalbin pompalama gücü azalmış olanlar
- Kalp kasındaki zayıflamanın AF’ye bağlı olabileceği düşünülenler
- AF nedeniyle kalp yetersizliği yatışları tekrarlayanlar
- Normal ritmin korunmasıyla kalp fonksiyonlarının düzelme ihtimali yüksek olanlar
- Genel durumu işlemi kaldırabilecek ve uzun dönem takip sürecine uyabilecek hastalar
AF’nin yeni başlamış olması, sol kulakçığın aşırı büyümemiş olması ve kalpte ileri derecede yapısal bozukluk bulunmaması başarı olasılığını artırabilir. Ancak bunlar tek başına karar vermek için yeterli değildir.
Kimlerde sonuç daha sınırlı olabilir?
Uzun yıllardır devam eden kesintisiz AF, ileri derecede büyümüş sol kulakçık, ciddi kapak hastalığı, kontrolsüz obezite, tedavi edilmemiş uyku apnesi ve ileri eşlik eden hastalıklar ritmin kalıcı olarak düzelmesini zorlaştırabilir.
Bu durumlar ablasyonun kesinlikle yapılamayacağı anlamına gelmez. Fakat beklenen fayda, işlemin riski ve tekrar ablasyon ihtimali daha dikkatli değerlendirilmelidir. İleri evre kalp yetersizliği olan hastalarda kararın kalp yetersizliği ve elektrofizyoloji ekiplerinin ortak değerlendirmesiyle verilmesi önemlidir.
Ejeksiyon fraksiyonu düşük olan hastalarda AF ablasyonu
Ejeksiyon fraksiyonu, kalbin her kasılmada içindeki kanın ne kadarını ileriye pompaladığını gösteren ölçümlerden biridir. Bu değerin düşük olması kalbin pompalama gücünün azaldığını düşündürür.
Kalbin kasılma gücü düşük olan ve AF’si bulunan uygun hastalarda ablasyon sonrasında:
- Ejeksiyon fraksiyonunda artış,
- Günlük hareket kapasitesinde iyileşme,
- Kalp yetersizliği yatışlarında azalma,
- AF yükünde ve ritme bağlı yakınmalarda azalma
görülebilir. Özellikle kalp kasındaki zayıflamanın temel nedenlerinden birinin hızlı ve düzensiz ritim olduğu düşünülüyorsa, ritim kontrolünün sağlayacağı fayda daha belirgin olabilir.
Ancak “ejeksiyon fraksiyonu düşük olan herkese ablasyon yapılmalıdır” şeklinde bir yaklaşım doğru değildir. Kalp damarları, kapaklar, kalp kasının yapısı, AF’nin süresi ve hastanın genel durumu birlikte incelenmelidir.
Ejeksiyon fraksiyonu normal olan kalp yetersizliğinde ablasyon yapılabilir mi?
Evet. Kalbin pompalama gücü normal görünmesine rağmen kalp kasının gevşemesi bozulmuş olabilir. Bu durum korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği olarak adlandırılır. Bu hastalarda da AF; nefes darlığını, çabuk yorulmayı ve sıvı birikimini artırabilir.
Belirgin şikâyeti olan ve normal ritmin korunmasından fayda görmesi beklenen seçilmiş hastalarda ablasyon düşünülebilir. Bununla birlikte bu grupta elde edilecek yarar kişiden kişiye değişebilir; hasta seçimi ve beklentilerin doğru belirlenmesi özellikle önemlidir.
Ablasyon öncesinde hangi değerlendirmeler yapılır?
Kalp yetersizliği olan hastalarda işlem öncesi hazırlık kişiye özel planlanır. Genellikle şu başlıklar değerlendirilir:
- EKG ve ritim kayıtları
- Ekokardiyografi ile kalbin kasılma gücü, kulakçık boyutları ve kapaklar
- Gerektiğinde Holter veya daha uzun süreli ritim takibi
- Böbrek fonksiyonları, kan sayımı ve diğer kan testleri
- Koroner damar hastalığı veya kalp kası hastalığı olasılığı
- Kalpte pıhtı bulunup bulunmadığının değerlendirilmesi
- Kullanılan kan sulandırıcı ve ritim ilaçları
- Uyku apnesi, obezite, tansiyon, diyabet ve tiroit hastalıkları
Kalp yetersizliği tedavisinin de kılavuzlara uygun biçimde düzenlenmiş olması gerekir. Ablasyon, doğru ilaç tedavisinin alternatifi değil; uygun hastada onu tamamlayan bir tedavidir.
İşlemden sonra ne beklenir?
Ablasyon sonrası hastalar genellikle ritim, kasık giriş yeri ve genel durum açısından takip edilir. İlk haftalarda zaman zaman çarpıntı veya kısa süreli ritim düzensizlikleri yaşanabilir. Bu durum her zaman işlemin başarısız olduğu anlamına gelmez; kalp dokusunun iyileşme döneminde geçici ataklar görülebilir.
Kontrollerde EKG, Holter veya cihaz kayıtlarıyla AF’nin tekrar edip etmediği değerlendirilir. Kalp yetersizliği bulunan hastalarda belirli aralıklarla ekokardiyografi yapılarak kalbin pompalama gücündeki değişim de izlenebilir.
Tek işlemle her hastada kalıcı başarı sağlanamayabilir. AF’nin türüne, süresine ve kalbin yapısına göre ek ilaç tedavisi veya ikinci bir ablasyon gerekebilir.
Ablasyondan sonra kan sulandırıcı bırakılır mı?
Bu önemli bir noktadır: Ablasyonun başarılı olması, kan sulandırıcı ilacın otomatik olarak kesileceği anlamına gelmez.
Kan sulandırıcı tedavinin devamına; yaş, kalp yetersizliği, hipertansiyon, diyabet, geçirilmiş inme ve damar hastalığı gibi faktörlerle hesaplanan inme riskine göre karar verilir. Hasta kendisini iyi hissetse ve ritmi düzenli görünse bile ilaçlarını kendi kararıyla bırakmamalıdır.
AF ablasyonunun riskleri var mıdır?
Her girişimsel işlemde olduğu gibi AF ablasyonunda da bazı riskler bulunur. Bunlar arasında kasık bölgesinde kanama veya damar sorunu, kalp zarında sıvı birikmesi, inme, akciğer toplardamarlarında daralma, yemek borusu çevresinde hasar ve kullanılan yönteme özgü diğer komplikasyonlar sayılabilir. Ciddi komplikasyonlar sık değildir; ancak işlem kararı verilirken olası yararlar ve riskler hasta özelinde birlikte konuşulmalıdır.
Ablasyonun başarısını artırmak için hasta ne yapabilir?
AF yalnızca kalbin elektrik sistemiyle ilgili değildir. Eşlik eden sağlık sorunlarının kontrolü, ablasyonun uzun dönem başarısını etkileyebilir. Bu nedenle:
- Tansiyonun iyi kontrol edilmesi,
- Fazla kilo varsa sağlıklı biçimde verilmesi,
- Uyku apnesinin araştırılması ve tedavi edilmesi,
- Diyabetin kontrol altına alınması,
- Sigaranın bırakılması,
- Alkolün sınırlandırılması,
- Hekimin önerdiği ölçüde düzenli fiziksel aktivite yapılması,
- Kalp yetersizliği ve kan sulandırıcı ilaçların düzenli kullanılması
önem taşır.
Sık sorulan sorular
Kalp yetersizliği olan herkese AF ablasyonu yapılır mı?
Hayır. Ablasyon kararı her hasta için ayrı verilir. Şikâyetler, kalbin pompalama gücü, AF’nin tipi ve süresi, kulakçıkların yapısı, yaş ve eşlik eden hastalıklar birlikte değerlendirilir.
AF ablasyonu kalp yetersizliğini tamamen geçirir mi?
Her zaman değil. Eğer kalpteki zayıflamanın önemli bir kısmı hızlı ve düzensiz ritme bağlıysa belirgin düzelme olabilir. Ancak damar hastalığı, kapak problemi veya kalp kası hastalığı gibi başka nedenler varsa kalp yetersizliği tedavisi devam eder.
Kalbin pompalama gücü çok düşükse ablasyon tehlikeli midir?
Risk değerlendirmesi daha ayrıntılı yapılmalıdır; fakat düşük pompalama gücü tek başına ablasyona engel değildir. Bazı uygun hastalar bu tedaviden özellikle fayda görebilir. Karar deneyimli bir ekip tarafından verilmelidir.
Ablasyondan sonra kalp yetersizliği ilaçları bırakılır mı?
Genellikle hayır. Kalbin pompalama gücü düzelse bile ilaçların azaltılması veya bırakılması ancak takip eden kardiyoloji hekiminin değerlendirmesiyle yapılmalıdır.
İşlemden sonra AF tekrarlar mı?
Tekrarlayabilir. Uzun süren AF, büyük sol kulakçık, obezite ve tedavi edilmemiş uyku apnesi tekrarlama olasılığını artırabilir. Bazı hastalarda ikinci işlem gerekebilir.
AF ablasyonu kalp pili takılması anlamına mı gelir?
Hayır. AF ablasyonu ile kalp pili farklı tedavilerdir. Bununla birlikte bazı hastalarda ritim çok yavaşsa veya başka iletim sistemi sorunları varsa ayrıca kalp pili ihtiyacı değerlendirilebilir.
İstanbul’da AF ablasyonu için hangi bölüme başvurulmalıdır?
Kalp yetersizliği ile birlikte atriyal fibrilasyonu bulunan hastaların, kalp ritim bozuklukları konusunda çalışan bir kardiyoloji ve elektrofizyoloji hekimi tarafından değerlendirilmesi uygundur. İstanbul’da AF ablasyonu planlanırken işlemin yararı, kullanılacak yöntem ve kalp yetersizliği tedavisi birlikte ele alınmalıdır.
Sonuç: Doğru hastada ritmi düzeltmek kalbin yükünü azaltabilir
Atriyal fibrilasyon ile kalp yetersizliği birbirini ağırlaştırabilen iki önemli hastalıktır. İlaç tedavisi temel önemini korurken, uygun seçilmiş hastalarda AF ablasyonu daha düzenli bir ritim sağlamak, şikâyetleri azaltmak ve kalbin çalışmasını iyileştirmek amacıyla değerlendirilebilir.
En doğru yaklaşım “ablasyon yapılmalı mı?” sorusuna tek başına bir tetkikle yanıt vermek değil; hastanın ritim kayıtlarını, kalp fonksiyonlarını, şikâyetlerini ve eşlik eden hastalıklarını birlikte incelemektir.
Kalp yetersizliğinizle birlikte çarpıntı, düzensiz nabız, artan nefes darlığı veya efor kaybı yaşıyorsanız ayrıntılı ritim değerlendirmesi için kardiyoloji ve elektrofizyoloji muayenesi planlanabilir.
Bu yazı genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır. Muayene, tanı ve kişiye özel tedavi önerisinin yerini tutmaz. İlaçlarınızı hekiminize danışmadan değiştirmeyiniz veya bırakmayınız.
